مقدار مصرف لووتیروکسین در بارداری

داروی لووتیروکسین نام آشنایی برای افراد مبتلا به کم کاری غدد تیروئید می باشد.

‎هنگامی که غده ی تیروئید به اندازه ی طبیعی فعالیت ندارد، میزان هورمون های تیروئیدی در بدن شما کاهش می یابد. این اختلال در پزشکی به هایپوتیروئیدیسم معروف می باشد.

‎لووتیروکسین تعادل هورمون های تیروئیدی را در بدن ایجاد می کند و از لحاظ ساختاری بسیار شبیه به تیروکسین یا T4(یکی از هورمون هایی که به صورت طبیعی در بدن تولید می شود) می باشد.

‎پیش از مصرف لووتیروکسین 

‎-در صورت بارداری یا شیردهی به پزشک خود اطلاع دهید زیرا لازم است در این مدت معاینات و آزمایشات دوره ای خاص توسط پزشک برای شما انجام شود.همچنین لازم است عملکرد غده ی تیروئید کودک شما نیز بررسی شود.

‎-در صورتی که مبتلا به بیماری قلبی (مانند آنژین صدری) می باشید و یا فشار خون بالا دارید ، حتما به پزشک خود اطلاع دهید.

‎-در صورتی که به هر دلیلی اختلال در عملکرد غدد فوق کلیوی دارید و به شما گفته شده است که تولید هورمون های کورتیزول در بدن شما کم می باشد ، یا تحت درمان با داروهای کورتیکواستروئیدی (پردنیزولون ، بتامتازون ، دگزامتازون ، هیدروکورتیزون و ...) می باشید پزشک خود را مطلع نمایید.

‎-در صورتی که پیش از این سابقه ی پرکاری تیروئید داشته اید به پزشک خود یادآوری نمایید.

‎-در صورت ابتلا به دیابت ، عدم توانایی بدن در تنظیم آب بدن (دیابت اینسیپیدوس که اختلال نادری می باشد) به پزشک خود اطلاع دهید.

_از آنجا که این دارو می تواند در عملکرد داروهای دیگر در بدن اختلال ایجادکند لازم است پیش از شروع مصرف لیستی از کلیه ی داروهای مصرفی خوددر اختیار پزشک یا داروسازتان قرار دهید.‎

‎-در صورت سابقه ی هرگونه حساسیت دارویی ، پزشک خود را مطلع نمایید.

‎نحوه ی مصرف لووتیروکسین

- ‎لووتیروکسین را دقیقا همانگونه که پزشک توصیه می کند مصرف نمایید. ممکن است مصرف دارو برای شما روزانه پیش از صبحانه تجویز شده باشد (تعداد قرص در هر بسته با توجه به شرایط شما محاسبه می شود.)

‎-این دارو به صورت قرص با دوزهای مختلف ۵۰ ، ۷۵ ، ۱۰۰میکروگرم موجود می باشد. بسته به مقدار مصرف دارویی که در هر نوبت برای شما محاسبه شده است ممکن است در یک نوبت نیاز به مصرف چند قرص با دوزهای متفاوت داشته باشید لذا در این صورت ، هنگام مصرف به دوز هر قرص دقت بفرمایید.

‎-ممکن است درمان با یک قرص ۵۰ -۱۰۰ میکروگرمی به صورت روزانه آغاز شود و با توجه به شرایط بیمار تا ۱۰۰تا ۲۰۰ میکروگرم در روز افزایش یابد.

‎مواد غذایی و لووتیروکسین 

‎طبق تحقیقات مصرف برخی از مواد غذایی می تواند موجب کاهش جذب لووتیروکسین شود.مصرف بیش از حد و همیشگی گردو،سویا،گریپ فروت و نوشیدنی های کافئین دار باعث کاهش اثر لووتیروکسین می شود. این مواد را در رژیم غذایی خود به صورت کم و متعادل مصرف نمایید.

‎-در صورتی که لووتیروکسین برای کودک شما تجویز شده است، مقدار مصرف دارو در هر نوبت با توجه به وزن و سن و نوع اختلال برای وی توسط پزشک محاسبه می شود. مقدار تجویز شده را حداقل نیم ساعت پیش از اولین وعده غذایی روزانه به کودک خود بدهید.

‎-در صورت فراموشی یک نوبت مصرف دارو،بلافاصله بعد از یادآوری در صورتی که ۲-۳ساعت از زمان مصرف گذشته است،میل کنید. اما در صورتی که بیش از ۲-۳ ساعت گذشته است،نوبت فراموش شده را مصرف نکنید و از ۲برابر نمودن مقدار مصرف دارو در یک نوبت نیز خودداری نمایید.

‎توصیه ها

-‎از آنجا که درمان اختلالات تیروئید معمولا طولانی مدت می باشد و دائماً باید توسط پزشک کنترل گردد،لذا تحت نظر پزشک خود بمانید و آزمایشات و معاینات دوره ای که توسط پزشک برای شما تجویز می شود را به طور منظم انجام دهید و مصرف دارو را تا زمانی که پزشک مناسب می داند ادامه دهید.

‎-از آنجایی که لووتیروکسین می تواند با داروهای بسیاری در بدن تداخل ایجاد کند،پیش از شروع مصرف هرگونه فرآورده دارویی،مکمل یا گیاهی به داروساز خود اطلاع دهید و مشاوره ی لازم را دریافت نمایید.

‎بطور مثال مصرف لووتیروکسین با داروهای درمان سو ٔهاضمه، مکمل های حاوی آهن و کلسیم باید حداقل ۲ساعت فاصله داشته باشد زیرا این داروها منجربه کاهش اثر لووتیروکسین می شوند.

‎-شربت های معده حاوی آلومینیوم در مدت درمان با لووتیروکسین نباید مورد استفاده قرار گیرد.

‎-غذاهای غنی از آهن یا کلسیم (لبنیات، گوشت و...) ممکن است باعث کاهش جذب و اثر گذاری لووتیروکسین شوند.

‎-درصورتی که مبتلا به دیابت هستید، ممکن است لووتیروکسین تعادل سطح قند خون شما را بهم بزند و نیاز به تغییر در مقدار مصرفی داروهای دیابت و انسولین مصرفی شما باشد لذا قند خون خود را منظم چک نمایید و توصیه های لازم را از پزشک خود دریافت نمایید.

_در صورتی که قصد عمل جراحی یا شروع درمان دارویی برای بیماری دیگر دارید، درمان گر خود را از مصرف این دارو مطلع نمایید.

‎عوارض شایع لووتیروکسین 

‎-احساس تهوع و استفراغ ناشی از مصرف این دارو با مصرف وعده های غذایی سبک و پرهیز از غذاهای چرب و پر ادویه کاهش می یابد.

‎-اسهال خفیف در اوایل درمان ممکن است رخ دهد.در این مدت مایعات به مقدار کافی مصرف نمایید.

‎-سر درد یکی از عوارض این دارو می باشد در صورت بروز آن آب و مایعات فاقد کافئین به مقدار کافی مصرف نمایید و از داروساز خود در مورد داروی ضد درد مناسب با شرایط خود،مشاوره بگیرید.با این حال در صورتی که سر درد شما طولانی شد و با قرص ضد درد برطرف نگردید، به پزشک مراجعه کنید.

‎-در صورت احساس تپش قلب یا درد قفسه سینه در مدت درمان با این دارو(مصرف داروهایی مانندآمفتامین، فنیل افرین و سودوافدرین این عارضه را تشدید می کند)، با پزشک خود در مورد این عارضه در اسرع وقت صحبت نمایید.

‎-در صورت احساس خستگی شدید، گر گرفتگی، تعریق بیش از حد، مشکلات خواب، کاهش وزن، گرفتگی و درد ماهیچه ای، ریزش مو، خارش پوست و تغییر در عادات ماهیانه با پزشک خود صحبت نمایید تا راهکار مناسب را دریافت نمایید.

با توجه به دستور مصرف لووتیروکسین قبل از صبحانه و مصرف داروهای مهار کننده پمپ پروتون( پنتوپرازول - اسموپرازول - لانسوپرازول - امپرازول - رابپرازول) قبل از صبحانه٬ آيا با تغيير زمان مصرف مي توان از اين تداخل جلوگيري كرد؟

 مطالعات با پنتوپرازول و اس امپرازول تغییری در جذب لووتیروکسین نشان ندادند.

-درصورتی که این بیماران که امپرازول به مدت 6 ماه مصرف کرده بودند،به نظر میرسد که نیاز به افزایش اندک دوز لووتیروکسین دارند و مطالعات گذشته نگر نشان دادند که بیماران مصرف کننده لنزوپرازول هم اندکی افزایش در سطح TSH داشتند.

-یک مطالعه گذشته نگر بزرگ از آنالیز بیمارانی که بطور طولانی مدت لووتیروکسین مصرف می کردند، نشان داد این بیمارانی که مهارکننده پمپ پروتون مصرف می کنند باعث افزایش غلظت سرمی TSH می شود. بطور مشابه، مطالعه مشاهده ای دیگر نشان داد که مهارکننده پمپ پروتون در ابتدا باعث افزایش غلظت سرمی TSH شدند ولی در ادامه باعث کاهش آن شدند؛ محققین نتیجه گرفتند که دوز لووتیروکسین باید در این افراد تنظیم شود.

-ولی تمام این مطالعات مشخص نکردند که کدام مهارکننده پمپ پروتون خاص مصرف شود و پیامدهای بالینی برای هر فرد متفاوت است.

-درهرصورت بیمارانی که مهارکننده پمپ پروتون مصرف می کنند ممکن است علائمی از کاهش جذب لووتیروکسین نشان دهند.

-این تداخل ممکن است بعد از چندین ماه گسترش پیدا کند.

-هنوز مطالعات بیشتری نیاز است تا این تداخل را تایید کنند.

نتیجه نهایی: بیمارانی که به دستور پزشک لووتیروکسین و داروهای مهارکننده پمپ پروتون را استفاده می کنند باید با فاصله چند ساعت این دو دارو مصرف شود و هر ۶ هفته یک بار آزمایش تیروئید TFT برای اثربخشی لووتیروکسین لازم است. مصرف لووتیروکسین قبل از صبحانه در اولویت است. مهار کننده پمپ هیدروژن را می توان بعد از صبحانه مصرف کرد.

دکتر مهدی شاهمیرانی

اطلاعات تخصصی

موارد مصرف لووتیروکسین سدیم

لووتيروكسين براي تشخيص و درمان كم كاري تيروئيد، پيشگيري و درمان گواتر و سرطان تيروئيد و نيز بررسي عملكرد تيروئيد به كار مي رود.

مکانیسم اثر لووتیروکسین سدیم

*

-لووتیروکسین؛ فرم سنتتیک تیروکسین (T4) می باشد و در بدن به متابولیت فعال T3 تبدیل می شود.

- نقش در متابولیسم طبیعی، رشد و نمو، افزایش گلوکونئوژنز، افزایش مصرف و تجمع ذخایر گلیکوژن، تحریک سنتز پروتئین و افزایش سرعت متابولیسم پایه بدن (از طریق اتصال به پروتئین های گیرنده تیروئید در هسته سلول و کنترل رونویسی DNA و سنتز پروتئین)

فارماکوکینتیک لووتیروکسین سدیم

*

جذب: متغیر (80-40%؛ کاهش جذب در صورت مصرف با غذا یا داروهای خاص و در سنین بالا)

فراهمی زیستی:

ناشتا 81-79%

مصرف با غذا 64%

شروع اثر:

کم کاری تیروئید خوراکی 5-3 روز، وریدی 8-6 ساعت

کمای میکسدم وریدی 12-6 ساعت

اوج اثر:

کم کاری تیروئید 6-4 هفته

کمای میکسدم 24 ساعت

طول اثر:

کم کاری تیروئید چندین هفته

پیک پلاسمایی: 4-2 ساعت

اتصال به پروتئین: بیش از 99% (به پروتئین های پلاسما مانند گلوبولین متصل شونده به تیروکسین، پره آلبومین متصل شونده به تیروکسین و آلبومین)

متابولیسم: کبدی (80% تیروکسین (T4) به متابولیت فعال T3 در کلیه و محیط)

*دارای چرخه روده ای کبدی

نیمه عمر:

در عملکرد طبیعی تیروئید 7-6 روز

در کم کاری تیروئید 10-9 روز

در پرکاری تیروئید 4-3 روز

دفع: ادرار (عمدتا؛ کاهش دفع ادراری با افزایش سن)، مدفوع (20%)

منع مصرف لووتیروکسین سدیم

اين دارو در تيروتوكسيكوز، سابقه پركاري تيروئيد، حساسيت به هورمون هاي تيروئيدي و بيماري هاي قلبي-عروقي( آنژين صدري، آترواسكلروزيس، بيماري سرخك كرونر، زيادي فشار خون و انفاركتوس ميوكارد) نبايد مصرف شود.

عوارض جانبی لووتیروکسین سدیم

*

عوارض جانبی گزارش شده، غالبا به علت ایجاد پرکاری تیروئید ناشی از دوز بالای درمانی می باشد.

سایر عوارض (درصد نامشخص):

قلبی عروقی: آنژین صدری، آریتمی قلبی، نارسایی قلبی، گرگرفتگی، افزایش فشار خون، افزایش نبض، سکته قلبی، تپش قلبی، تاکی کاردی

سیستم اعصاب مرکزی: اضطراب، احساسات ناپایدار، خستگی، سردرد، عدم تحمل گرما، بیش فعالی، بی خوابی، تحریک پذیری، ضعف عضلات، عصبانیت، تومور کاذب مغزی (کودکان)

پوستی: ریزش مو، افزایش تعریق، راش پوستی

غدد درون ریز و متابولیسم: گواتر (اگزوفتالمی؛ در فرم وریدی)، اختلالات قاعدگی، کاهش وزن

گوارشی: کرامپ شکمی، اسهال، افزایش اشتها، استفراغ

ادراری تناسلی: کاهش باروری

کبدی: افزایش آنزیم های کبدی

عصبی، عضلانی و اسکلتی: کاهش تراکم معدنی استخوان، اسپاسم عضلانی، لغزش سر استخوان ران (کودکان)، لرزش

تنفسی: تنگی نفس

متفرقه: تب

تداخلات دارویی لووتیروکسین سدیم

*مشخصات کلی تداخلات:

- اتصال به پلیمرها و رزین‌های تعویض آنیونی

- اتصال به پلیمرها و رزین‌های تعویض کاتیونی

- اتصال به کاتیون‌های چند ظرفیتی

- عامل محلول در چربی

- حساس به pH معده (تداخل با داروهایی که pH معده را تغییر می‌دهند، بررسی شود.)

-تشدید هایپرگلایسمی

-هورمون تیروئیدی

تداخلات رده X (پرهیز):

سدیم یدید I 131

کاهش اثرات داروها توسط لووتیروکسین:

سدیم یدید I 131، مشتقات تئوفیلین

کاهش اثرات لووتیروکسین توسط داروها:

آلومینیوم هیدروکسید، آمیودارون، آپالوتامید، عوامل کمپلکس ساز اسیدهای صفراوی، کلسیم پلی استایرن سولفونات، نمک‌های کلسیم، کاربامازپین، سیپروفلوکساسین (سیستمیک)، مشتقات استروژن، فوس فنی‌توئین، فراورده‌های آهن، لانتانیم، نمک‌های منیزیم، مولتی ویتامین‌/ مینرال (همراه آ، دی، ای، کا، فولات و آهن)، ارلیستات، پاتیرومر، فنی‌توئین، پولاپرزینک، رالوکسیفن، ریفامپین، ریتوناویر، مهارکننده‌های انتخابی باز جذب سروتونین، سولامر، سدیم پلی استایرن سولفونات، سوماتریپتان، سوکرالفیت، سوکروفریک اکسی هیدروکسید

افزایش اثرات داروها توسط لووتیروکسین :

آمزینیوم، داروهای ضدافسردگی سه حلقه‌ای، آنتاگونیست های ویتامین کا

افزایش اثرات لووتیروکسین توسط داروها:

پیراستام، سماگلوتید

تداخل با غذا:

مصرف همزمان لووتیروکسین با تغذیه انترال ممکن است باعث کاهش فراهمی زیستی و سطح سرمی تیروکسین شود و درنهایت منجر به بروز علائم هیپوتیروئیدیسم گردد.

مصرف آرد سویا (موجود در شیر خشک)، سویا، آب گریپ‌فروت، قهوه‌ی اسپرسو، تخم کتان، گردو، کلسیم، آهن، و فیبر رژیمی ممکن است در جذب لووتیروکسین از دستگاه گوارش اختلال ایجاد کند.

راهکار: دارو صبح‌ها به‌صورت ناشتا و نیم ساعت قبل از صبحانه مصرف شود. همچنین ممکن است دارو در شب و 3 تا 4 ساعت بعد از آخرین وعده‌ی غذایی مصرف شود. در صورت مصرف همزمان لووتیروکسین و تغذیه‌ی انترال، افزایش دوز لووتیروکسین در نظر گرفته ‌شود.

از مصرف دارو در فاصله 4 ساعت از مصرف فراورده‌های آهن یا کلسیم خودداری شود.

هشدار ها لووتیروکسین سدیم

*

1- لازم است که الکتروکاردیوگرام و علایم بار اضافی قلب، آریتمی یا آسپیراسیون نوزاد، طی 2 هفته ابتدایی درمان به دقت ارزیابی شود.

2- عملکرد کلیوی و سطح TSH، T4، T3 و FT4 به صورت دوره ای و به دنبال تغییر دوز دارو ارزیابی شود.

3- ضربان قلب، فشارخون، علایم قلبی تشدید شده، علایم بالینی کم کاری یا پرکاری تیروئید، بی کفایتی آدرنال، تراکم مغز استخوان (به ویژه در مصارف طولانی مدت دارو در زنان یائسه) پایش شود.

4- علایم حیاتی بیمار (مانند علایم بیماری قلبی) به دقت ارزیابی گردد.

5- لازم است که بیمار از لحاظ بروز علایم پرکاری تیروئید (کاهش وزن، عصبانیت، تعریق، تاکی کاردی، بی خوابی، عدم تحمل گرما، تپش قلب، استفراغ، روان پریشی، تب، تشنج، آنژین، آریتمی) پایش شود و به بیمار گوشزد شود که این علایم را به سرعت گزارش کند.

6- به بیماران مبتلا به دیابت گوشزد شود که سطح قند خون را به دقت ارزیابی کنند؛ زیرا احتمال نیاز به افزایش دوز مصرفی انسولین یا داروهای کاهنده قند خون خوراکی وجود دارد.

- به بیمار گوشزد شود که بدون مشورت با پزشک، داروی لووتیروکسین را تعویض نکند.

کودکان:

1- سطح TSH و T4 آزاد یا توتال در هفته 2 و 4 پس از شروع درمان، هر 2-1 ماه در طول اولین سال زندگی، هر 3-2 ماه در بین سال های 3-1 زندگی و سپس هر 12-3 ماه تا زمان تکمیل رشد پایش شود. هم چنین 2 هفته پس از هرگونه تغییر دوز دارو، آزمایش تکرار گردد.

2- لازم است که بیمار از لحاظ بیش درمانی یا کم درمانی به دقت پایش شود (کم درمانی منجر به کاهش رشد ذهنی و جسمی، اختلال تمرکز و فعالیت فکری ضعیف در مدرسه می شود. بیش درمانی نیز باعث رشد نامناسب مغز، تسریع رشد استخوان، بسته شدن زودهنگام اپی فیز و کاهش قد در دوران بزرگسالی می گردد).

3- لازم است که معاینات بالینی متداول به منظور بررسی رشد و نمو ذهنی و جسمی به صورت دوره ای انجام گیرد.

- احتمال وقوع کرانیوسینوستوز (بسته شدن زودهنگام صفحات استخوانی جمجمه) در نوزادان وجود دارد.

- امکان وقوع یک دوره رشد ناگهانی در کودکان درمان شده وجود دارد.

بزرگسالان:

1- ضربان قلب، فشارخون، علایم بالینی کم کاری یا پرکاری تیروئید، علایم قلبی نوظهور یا تشدید شده (مانند درد قفسه سینه، تپش قلب، ادم)، تراکم استخوان (به ویژه در صورت مصرف طولانی مدت در زنان یائسه) پایش شود.

کم کاری تیروئید اولیه:

1- در صورت بهبود علایم بیماری به دنبال شروع درمان یا تنظیم دوز، سطح TSH هر 6 هفته ارزیابی گردد و درمان بیمار در صورت نیاز پایش شود.

2- در صورت وجود علایم بیماری، سطح TSH و FT4 بیمار هر 3 هفته پایش شود و در صورت وجود FT4 کمتر از سطح طبیعی، دوز دارو افزایش یابد.

3- لازم است که کادر درمان در نظر داشته باشند که تا هفته سوم پس از شروع درمان یا تنظیم دوز، اثرات کامل درمانی مشاهده نمی شود؛ زیرا سطح دارو تا 6 هفته پس از شروع درمان یا تنظیم دوز، به سطح پایدار نمی رسد. سطح TSH (و سطح FT4 در صورت نرسیدن لووتیروکسین به سطح پایدار) هر 6-3 هفته پایش شود و تا زمان رسیدن سطح TSH به میزان هدف، تنظیم دوز دارو صورت گیرد.

کم کاری تیروئید در زنان باردار:

1- محدوده طبیعی فاکتورهای آزمایشگاهی در این افراد، به سه ماهه ی بارداری و جمعیت بستگی دارد.

2- در بیماران مبتلا یا در خطر کم کاری تیروئید، سطح TSH تا زمان رسیدن به میانه ی بارداری هر 4 هفته ارزیابی شود و حداقل یک مرتبه در حوالی هفته 30 بارداری پایش گردد.

3- سطح TSH بیمار 4-2 هفته پس از شروع درمان یا تنظیم دوز، مجددا اندازه گیری شود.

4- در افرادی که مصرف لووتیروکسین در طول دوران بارداری آغاز می شود، نیاز به ادامه ی مصرف لووتیروکسین پس از زایمان ارزیابی گردد (برخی افراد به ادامه درمان نیازی ندارند). سطح TSH، 6 هفته پس از تنظیم دوز یا قطع دارو اندازه گیری شود.

- سطح هدف TSH باید برابر با نیمه ی کمتر محدوده طبیعی در سه ماهه مربوطه باشد (یا در صورت مشخص نبودن محدوده طبیعی در سه ماهه مربوطه، کمتر از 2.5 میلی واحد/لیتر باشد).

التهاب تیروئید پس از زایمان:

1- به دنبال رفع فاز تیروتوکسیک، سطح TSH بیمار هر 2 ماه به مدت 1 سال پس از زایمان ارزیابی گردد.

کم کاری تیروئید ثانویه:

1- سطح FT4 به منظور ارزیابی پاسخ به درمان اندازه گیری شود.

- سطح هدف FT4، برابر با نیمه بیشتر محدوده طبیعی (یا کمی بیشتر از حد طبیعی میانه) می باشد.

کمای میکسدم:

1- عملکرد تیروئیدی بیمار (FT4 یا T4، T3) هر 2-1 روز پایش شود.

2- ارزیابی متناوب TSH، جهت ارزیابی بهبود بیماری ضروری می باشد.

3- میزان پاسخ درمانی (مانند وضعیت مغزی، دما، عملکرد تنفسی، وضعیت قلبی عروقی و الکترولیت ها مانند سدیم) جهت ارزیابی مناسب بودن هورمون درمانی تزریقی پایش شود.

4- ایمن بودن تزریق دارو بررسی شود (مانند تاکی کاردی، آریتمی، سکته قلبی).

توصیه های دارویی لووتیروکسین سدیم

1. دارو به ميزان تجويز شده و در زمان معيني از روز مصرف شود.

2. در موارد جراحي و اورژانس پزشك بايد از مصرف دارو مطلع گردد.